Ο παράξενος ρεαλισμός του βιολογικού

Οι σύγχρονες απεικονιστικές βιοτεχνολογίες προσφέρουν ποικίλες εκδοχές ρεαλισμού. Από την απλή ακτινογραφία, το ταπεινό καρδιογράφημα και υπερηχογράφους τσέπης μέχρι μαγνητικές τομογραφίες, έγχρωμες αναπαραστάσεις πολύπλοκων ανατομικών περιοχών και μικροσκοπικές αναλύσεις, διαθέτουμε άφθονους τρόπους που πιάνουν στα δίχτυα τους το πραγματικό.

Δύο διαστάσεις

Στην ιατρική ο ρεαλισμός του πράγματος καθ’ εαυτού (ας τον ονομάσουμε βιολογικό ρεαλισμό) είναι παράξενος. Οι γκριζωπές ασπρόμαυρες σκιές των ακτινογραφιών δεν δείχνουν τον θώρακα όπως είναι αλλά την αλληλεπίδραση των περιεχομένων του με ακτίνες Χ που καταλήγει σε εικόνα δύο διαστάσεων.

Τα κύματα P που μοιάζουν με σκουφάκια στο καρδιογράφημα, οι αιχμηρές QRS εκπυρσοκροτήσεις που όταν έχεις ταχυπαλμίες μοιάζουν με ξιφολόγχες, οι δίκην πριονιού πτερυγισμοί και ακανόνιστα ακανόνιστες (irregularly irregular) αρρυθμίες καταγράφουν ηλεκτρικές φορτίσεις και εκφορτίσεις ενός τετραδιάστατου οργάνου σε επίπεδες επιφάνειες (μυοκάρδιο = 3 διαστάσεις + χρόνος).

Η μοριακή βιολογία έσπρωξε τον αναγωγισμό 2 διαστάσεων πολύ πιο πέρα. Τεχνικές με γεωγραφικά ονόματα –Western blot, Northern blot, Southern blot– αλλοιώνουν πρωτεΐνες, RNA και DNA σε σκουρόχρωμες κάθετες μπάρες παρατεταγμένες ηλεκτροφορητικά σε ζελατίνη ανάλογα με το μοριακό τους βάρος. Παρότι οι τρισδιάστατες δομές είναι θεμελιώδεις στην in vivo λειτουργία αυτών των μορίων, η in vitro μεταφορά τους σε επίπεδες επιφάνειες άνοιξε πρωτοφανείς δρόμους για διαγνωστικά τεστ και θεραπείες.

Στην άλλη όχθη του παρατηρήσιμου, ιστολογικές τομές και κυτταρολογικές εξετάσεις μεγεθύνουν το μικροσκοπικό. Πρωτόκολλα μονιμοποίησης, επεξεργασίας και πληθώρα χρωστικών δείχνουν πράγματα που διαφορετικά είναι αδύνατον να δούμε ή να σκεφτούμε. Και εδώ, τελικό αποτέλεσμα είναι δισδιάστατες επιφάνειες. Με το να επιπεδοποιούν πολύπλοκα όργανα και μόρια, οι βιοαπεικονίσεις ξεκίνησαν the Road to Flatness and Abstraction παράλληλα με την μοντέρνα τέχνη. Ταυτόχρονα δημιούργησαν καινούργια προβλήματα.

Μοντέρνα μαντεία

Η παράξενη κατάσταση του βιολογικού ρεαλισμού είναι ότι χωρίς άρτιφακτ δεν έχουμε φακτ. Χρειαζόμαστε έμμεσα τεχνάσματα –δυνάμει ανακριβή παραπλανητικά κόλπα με ενδογενή ρίσκα ψευδώς θετικών και ψευδώς αρνητικών αποτελεσμάτων– που μετατρέπουν πολυδιάστατες οντότητες σε επίπεδες επιφάνειες ώστε να φτάσουμε σε αυτό που κάθε φορά συμφωνούμε να αποκαλούμε αληθινό.

Σε τι συμφωνούμε; Ο Richard Rorty (1931-2007) έλεγε ότι αλήθεια είναι όλα όσα σε αφήνουν να πεις. Ή κάνουν τα στραβά μάτια και σε ανέχονται:

Truth is what your contemporaries let you get away with saying.

Ακολουθώντας τα χνάρια του Κουν του οποίου το The Structure of Scientific Revolutions (1962) μετέτρεψε επιστημονικές αλήθειες σε εφήμερα κονσένσους πρόσκαιρων paradigms, ο anti-foundationalist Ρόρτι αποσταθεροποίησε την αλήθεια και την έκανε σαν τον άστατο καιρό του μετεωρολογικού δελτίου. Αλήθεια σήμερα τυχαίνει να είναι αυτό. Αύριο ποιος ξέρει.

Αλλά εάν βασιζόμαστε σε τεχνάσματα για να δούμε αυτό που υπάρχει ανεξάρτητα από εμάς, τα τεχνάσματα πρέπει να κάνουν τη δουλειά τους σωστά. Εδώ τα πράγματα μπλέκονται γιατί τα άρτιφακτ μιλάνε πολλές διαφορετικές γλώσσες και κατοικούν σε πύργο της Βαβέλ.

Οι βιοψίες δεν λένε καρκίνος ή φλεγμονή ούτε οι ακτινογραφίες φωνάζουν εδώ πνευμονία ή κάταγμα. Βασιζόμαστε σε κάποιους που ξέρουν να τις μεταφράζουν. Ή τις ανακρίνουν και τις αναγκάζουν να αποκαλύψουν τα μυστικά τους. Η ροζ χροιά της μικροσκοπικής εικόνας καρκίνου του προστάτη στην παραπάνω φωτογραφία είναι άρτιφακτ του χρώματος με το οποίο έχει βαφτεί ο ιστός (αιματοξυλίνη και ηωσίνη.) Ο καρκίνος δεν είναι ροζ αλλά χωρίς το τρυκ της βαφής δεν μπορούμε να τον δούμε, να τον μελετήσουμε, να κάνουμε έρευνα ή να τον θεραπεύσουμε. Για τον μικρό ερμητικά κλειστό κύκλο παθολογοανατόμων που μιλάνε τη δική τους γλώσσα, η φωτογραφία δίνει πλήθος πληροφοριών για το πόσο επιθετική είναι η διεργασία, αν έχει διηθήσει στρώμα και αγγεία καθ’ οδόν προς απόμακρες μεταστάσεις, αν είναι ευάλωτος σε υπάρχοντα φάρμακα ή αν έχει ιδιότητες που μπορούμε να εκμεταλλευθούμε για νέες θεραπείες.

Αυτό μας φέρνει στο γρίφο του προϊόντος που παράγει ο ειδικός και της σχέσης αυτού του πράγματος με τον μη ειδικό.

Στο βιβλίο της με τίτλο x-ray, μια ιστορικο-πολιτισμική μελέτη του πώς ακτίνες x και ακτινογραφίες διήθησαν τις ποπ κουλτούρες και έγιναν ένα με αυτές, η Νικόλ Λομπντέλ γράφει ότι για το ευρύ κοινό η γνωμάτευση ακτινογραφιών μοιάζει με μοντέρνα μαντεία στην οποία ο ακτινολόγος παίζει το ρόλο του μάντη:

To those untrained, reading an x-ray can seem akin to modern divination, with the radiologist as a mystic seer.

Προεκτείνοντας τη λογική της Λομπντέλ, οι γιατροί στον 21ο αιώνα είμαστε μεταμοντέρνο τεχνο-ιερατείο. Ταξινομώντας και ιεραρχώντας συμπτώματα, διαβάζοντας ακτινογραφίες, καρδιογραφήματα, υπέρηχους, βιοψίες, μεταφράζοντας άρτιφακτ, ερμηνεύοντας επιδημιολογικές παρατηρήσεις, παράγουμε διαγνώσεις, προγνώσεις, θεραπείες, αλγόριθμους, μοντέλα και συμβουλές με ποικίλους βαθμούς εγκυρότητας (validity), ποιότητας και αξιοπιστίας.

Δοκιμασμένες περιοχές γνώσης και πρακτικής που έχουν επιβεβαιωθεί από μεγάλες μάζες ετερογενών data γίνονται Guidelines, Best Practices και standards of practice. Κάποιες είναι λιγότερο τεκμηριωμένες. Άλλες παραμένουν αμφιλεγόμενες. Άλλες έρχονται και παρέρχονται όπως οι μόδες. Όσες δεν επιβεβαιώνονται εγκαταλείπονται απότομα ή σταδιακά. Οι πλοηγήσεις και διεργασίες ελέγχου, πραγμάτευσης, επικύρωσης, αποδοχής, απόρριψης και εξέλιξης τεχνογνωσίας διευθετούνται στο εσωτερικό αυτορρυθμιζόμενων θεσμών. Είναι ο αόρατος μεταβολισμός της επιστήμης.

Σήμα και θόρυβος

Στα μέσα της δεκαετίας του 2010, πάνω από 1 εκατομμύριο άρθρα ιατρικής και βιολογίας έμπαιναν κάθε χρόνο στο PubMed – περίπου 2 το λεπτό. Το 2023 ξεπέρασαν το 1,5 εκατομμύριο. Σήμερα εκατοντάδες papers εμφανίζονται ανά λεπτό. Παρότι σχετικά μικρό ποσοστό αυτής της τεράστιας μάζας συνιστά original content, ο κατακλυσμός δημοσιεύσεων, οι καταιγιστικά επιταχυνόμενοι ρυθμοί επιστημονικής παραγωγής και η σμίκρυνση αποστάσεων ανάμεσα σε ιδέα και εφαρμογή σημαίνουν ότι τα όρια σήματος και θορύβου, φακτ και άρτιφακτ γίνονται δυσδιάκριτα, χωρίς να υπάρχουν κοινώς αποδεκτά κριτήρια ή έστω χρονικά περιθώρια επαλήθευσης και διάψευσης. Με δυο τρία κλικ τεκμηριώνεις όποια άποψη θέλεις και βρίσκεις ειδικούς που θα την εξηγήσουν και θα την υποστηρίξουν σε βίντεο, τηλεπαράθυρο, πάνελ, editorial, advertorial, αφιέρωμα, παρέμβαση, διαφήμιση κ.ο.κ.

Οι βιοστατιστικές μέθοδοι που ξεχωρίζουν σήμα από θόρυβο έχουν απομακρυνθεί οριστικά από τον απλοϊκό ρεαλισμό του αυτονόητα εμπειρικού. Εξεζητημένες κατασκευές παράγουν αφηρημένα simulacra του πραγματικού και πολλαπλασιάζουν αβεβαιότητες που με τη σειρά τους απαιτούν επιπρόσθετες δικλίδες και ελέγχους. Είναι σαν πύργοι από τραπουλόχαρτα που όσο ψηλότεροι τόσο πιο ασταθείς είναι. Ελλείψει καλύτερου όρου, το φαινόμενο μπορεί να περιγραφτεί με το άκομψο abstractization/αφηρημενοποίηση.

Εργαλεία όπως Fragility Index (Δείκτης Ευθραυστότητας), Analytic Flexibility (Αναλυτική Ευλυγισία), Network Meta-Analysis (Μετα-Ανάλυση Δικτύου) και άλλα δυσμετάφραστα (Network Meta-Regression, Difference-in-Differences Analysis) απηχούν πολυποίκιλους τρόπους με τους οποίους το ερευνητικό output έχει επισφαλή σχέση με το κάθε φορά πραγματικό και περιπλέκει γκρίζες ζώνες.

Τα ευρήματα μεμονωμένων μελετών δεν έχουν την αυταπόδεικτη εγκυρότητα ή αποδοχή που απολάμβαναν παλαιότερα. Όταν διαβάζεις μια ανακοίνωση ή ένα άρθρο σήμερα δεν μπορείς να ξέρεις ή να υποθέτεις εκ των προτέρων ότι τα συμπεράσματα είναι τεκμηριωμένα. Πρέπει να κοιτάξεις τι δείγματα μελετήθηκαν, τι μέθοδοι εφαρμόστηκαν, τι παραδοχές έγιναν, τι controls χρησιμοποιήθηκαν, ποιo ήταν το μέγεθος του ευρήματος, πώς παρουσιάζεται και ποια ήταν τα limitations της μελέτης. Πρέπει επίσης να προσέξεις ποιος χρηματοδοτεί την μελέτη και τι είδους συμφέροντα και κίνητρα (conflicts of interest) έχουν αυτοί που την έκαναν. Το τελευταίο έχει σημασία όταν η έρευνα αφορά φάρμακο, μηχάνημα ή τεχνολογία που αν εγκριθεί και βγει στην αγορά θα αποφέρει μονοπωλιακά κέρδη στους κατασκευαστές.

Ακόμη και αν τα κάνεις αυτά, πολλές φορές πάλι δεν είσαι σίγουρος πόσο έγκυρο ή αξιόπιστο είναι αυτό που διάβασες. Εκθρονισμένες αυθεντίες του παρελθόντος (όσες και όποιες υπήρχαν) έχουν αντικατασταθεί από κυκεώνες μικροαληθειών σε διαρκή κίνηση Μπράουν και ανταγωνισμό με άλλες μικροαλήθειες που αύριο ίσως μεταλλαχθούν σε μικροπλάνες. Αυτό δεν απορρέει από συνωμοσίες παραπλάνησης και fake news. Παρότι αυτά υπάρχουν, λαθροβιούν στα περιθώρια. Ακόμα και όταν για κάποιο διάστημα ύποπτες επιχειρήσεις γίνονται mainstream όπως οι περιπτώσεις Oxycontin/Purdue Pharma και Theranos (δύο από τα μεγαλύτερα ιατρικά σκάνδαλα και φιάσκα του 21oυ αιώνα) αργά ή γρήγορα ξεσκεπάζονται.

Η εκθρόνιση απορρέει από τη χαοτική ανεξέλεγκτη παραγωγή τεχνικής επιστημονικής γνώσης. Το ότι κανείς δεν ελέγχει ούτε μπορεί να ελέγξει τις τεχνοϊατρικές ερευνητικές εκροές συνιστά βαθύτατα θετικό φαινόμενο αλλά και τεράστια πρόκληση. Πως ξέρουμε ότι το φάρμακο Α, το εμβόλιο Β, η επέμβαση Γ κ.ο.κ. είναι αποτελεσματικά και βοηθούν; Επειδή το λέει κάποιος με άσπρη ποδιά μπροστά σε κάμερα; Επειδή το λέει η εταιρεία που πουλάει το φάρμακο ή το εμβόλιο; Επειδή το λένε ινφλουένσερς στα σόσιαλ; Σε τέτοιες περιπτώσεις η αλήθεια είναι σαν εκπομπή με χορηγούς και τοποθέτηση προϊόντων.

Τα άρτιφακτ είναι τα διόδια που πληρώνουμε για να φτάσουμε στον προορισμό μας. Ο θεμελιώδης ρόλος τους στον βιολογικό ρεαλισμό εξηγεί πολλές από τις αβεβαιότητες που επιτείνονται παράλληλα με την αφθονία διαγνωστικών, προληπτικών και θεραπευτικών δυνατοτήτων.

Το γεγονός ότι αβεβαιότητες δεν εξαλείφονται δεν σημαίνει ότι δεν μπορούμε να τις διαχειριστούμε. Τα τελευταία 30 περίπου χρόνια είχαμε την ανάδυση της δια-ειδικότητας Evidence-Based Medicine που εφαρμόζει κριτήρια εγκυρότητας στην αξιολόγηση διαγνώσεων και θεραπειών. Outcomes research ασχολείται με μακροχρόνια αποτελέσματα θεραπευτικών επεμβάσεων. Περιοδικά και online φόρουμ μελετούν ιατρικές αβεβαιότητες. Οι αναζητήσεις έγκυρης ιατρικής γνώμης ξεπερνούν στενούς ερευνητικούς κύκλους και δίνουν ευκαιρίες σε ασθενείς που αντιμετωπίζουν σοβαρά διλήμματα όπως αν πρέπει να κάνουν εγχείρηση ή όχι. Για παράδειγμα η εταιρεία 2^nd.MD προσφέρει δεύτερη γνώμη από κορυφαίους ειδικούς που συχνά προτείνουν σημαντικά διαφορετικές θεραπείες από την αρχική.

Η σύγκλιση επιταχυνόμενων καινοτομιών, πραγματικών αβεβαιοτήτων και υφέρπουσας δυσπιστίας αποτελεί μια από τις σημερινές τέλειες καταιγίδες στον χώρο της υγείας. Πράγματι, η αλήθεια έχει γίνει δελτίο καιρού.