Σύνδεση συνδρομητών

Δυστυχημάτων διδάγματα

Τρίτη, 25 Απριλίου 2023 07:00
Τέμπη, 1η Μαρτίου 2022. Η πρώτη εικόνα από το τρομερό σιδηροδρομικό δυστύχημα με τους τουλάχιστον 57 νεκρούς, που συγκλόνισε την Ελλάδα.
twitter
Τέμπη, 1η Μαρτίου 2022. Η πρώτη εικόνα από το τρομερό σιδηροδρομικό δυστύχημα με τους τουλάχιστον 57 νεκρούς, που συγκλόνισε την Ελλάδα.

Καταστροφές που οφείλονται σε λάθη και παραλείψεις. Η διεθνής εμπειρία. Τα Τέμπη, τα θύματα,  ο πόνος, η μέθοδος της διερεύνησης, η ανάγκη αποτελεσματικών αλλαγών (ένα κείμενο που αναδημοσιεύεται από το τεύχος 140 του Books' Journal, πριν καν συσταθεί η επιτροπή διερεύνησης του δυστυχήματος στα Τέμπη)

Η πρώτη αρχή είναι ότι δεν πρέπει να κοροϊδεύεις τον εαυτό σου — και είσαι ο πιο εύκολος άνθρωπος να κοροϊδέψεις.

Ρίτσαρντ Π. Φέινμαν

Κάθε φορά που συμβαίνει ένα δυστύχημα, μία τραγωδία, κοντά μας ή μακριά, η ζωή μας διαταράσσεται — προσωρινά. Είναι μια υπόμνηση της θνητότητάς μας, ότι είμαστε βροτοί, για να χρησιμοποιήσω μια αγαπημένη έκφραση του Αισχύλου. Μια συμφορά μάς επαναφέρει στην ανθρώπινη τάξη και μας υπενθυμίσει την ατέλειά μας, όποια και αν είναι η μορφή της. Έτσι είναι η ζωή, και προσπαθούμε να την κάνουμε λιγότερο εύθραυστη με όποιο μέσο διαθέτουμε.

Τα, ας τα πούμε ανθρωπογενή, δυστυχήματα που συμβαίνουν από μια αστοχία της τεχνολογίας, από ανθρώπινη αμέλεια ή από ένα συνδυασμό τους ακυρώνουν κάθε προϋπάρχουσα βεβαιότητα. Και μετά η πολιτική, μαζί με την ίδια την τεχνολογία, όπως έχει παρατηρήσει ο Παναγής Παναγιωτόπουλος (Τεχνολογικές καταστροφές και πολιτικές του κινδύνου. Παλινδρομήσεις του κοινωνικού εκσυγχρονισμού στην Ελλάδα 1947-2000, Πόλις, 2013) καλούνται εκ των υστέρων να διορθώσουν τα πράγματα, συχνά με αβέβαιη αποτελεσματικότητα και διάρκεια. Η πολιτική ως μετανοούσα Μαγδαληνή που αλείφει το σώμα της χώρας με μύρο.

Όπως ισχύει και για τον πόλεμο, έπειτα από μια καταστροφή κατεβαίνει μια ομίχλη — και παίρνει καιρό να διαλυθεί.  Γεννιούνται ερωτήματα τα οποία  εν καιρώ μπορεί να απαντηθούν, είτε ουδέτερα και αντικειμενικά είτε με κάποια σκοπιμότητα κάτω από το φόβο του πολιτικού κόστους και του βάρους της ευθύνης. Όσο περισσότερα ρωτάμε τόσο περισσότερα θα μάθουμε και (ιδανικά) θα διδαχθούμε. Αντίθετα, αν απαντάμε χωρίς να ρωτάμε, κάτι οξύμωρο ούτως ή άλλως, η ομίχλη δεν θα σηκωθεί και δεν θα γίνουμε πιο γνωστικοί.

Είναι χρήσιμο να δούμε τι συνέβη με μερικά από τα πιο γνωστά δυστυχήματα στον πλανήτη και τι διδαχθήκαμε  απ’ αυτά. Σημασία δεν έχει αν είναι σχετικά με την πρόσφατη σιδηροδρομική τραγωδία, αλλά πώς σκέφτονται οι άνθρωποι και πώς συμπεριφέρονται τα συστήματα –τεχνολογικά και διοικητικά– σε τέτοιες καταστάσεις. Κατόπιν, ας θέσουμε και ορισμένα ερωτήματα για την πρόσφατη καταστροφή στα Τέμπη.

 

Α. ΔΙΔΑΓΜΑΤΑ ΑΠΟ  ΤΟ ΔΙΑΣΤΗΜΑ ΚΑΙ ΤΟΝ ΑΕΡΑ

Η Βαθιά Πίστη στις Μηχανές

Όταν, τον Ιανουάριο του 1986, το διαστημικό λεωφορείο Τσάλεντζερ εξερράγη στον παγωμένο ουρανό της Φλόριντας, 73 δευτερόλεπτα μετά την εκτόξευση, σκοτώνοντας και τους 7 αστροναύτες του πληρώματος, ο κόσμος πέτρωσε. Ο μύθος του ασφαλούς διαστημικού λεωφορείου, οι πτήσεις ρουτίνας στο διάστημα διαλύθηκαν μέσα στους καπνούς της έκρηξης. Μετά το πρώτο σοκ, ο τότε πρόεδρος των ΗΠΑ Ρόναλντ Ρέιγκαν διόρισε μια επιτροπή διερεύνησης των αιτίων  του δυστυχήματος. Ένα μέλος της ήταν και ο θρυλικός Ρίτσαρντ Φέινμαν, βραβείο Νόμπελ Φυσικής 1965, ο οποίος είχε δώσει στον κόσμο μια σημαντική ερμηνεία των φαινομένων της κβαντομηχανικής. Ο Φέινμαν διέθετε ισχυρές διανοητικές και αναλυτικές ικανότητες, αλλά και την απαραίτητη ψυχραιμία για να ανακαλύψει τι είχε φταίξει – πώς δηλαδή η ελαττωματική κατασκευή των μονωτικών δακτυλίων στους προωθητήρες στερεού καυσίμου, σε συνδυασμό με τις πολύ χαμηλές θερμοκρασίες την ημέρα της εκτόξευσης, είχαν προκαλέσει το δυστύχημα. Ήταν κακή μηχανολογία, και αυτό ήταν ανησυχητικό.

Πιο ανησυχητική όμως ήταν η διαπίστωσή του για τους οργανωτικούς παράγοντες οι οποίοι, βαθιά ριζωμένοι στη NASA, ήταν οι ηθικοί αυτουργοί της καταστροφής:

Φαίνεται πως υπάρχουν τεράστιες διαφορές απόψεων σχετικά με την πιθανότητα αστοχίας που οδηγεί σε απώλεια οχήματος και ανθρώπινων ζωών. Οι εκτιμήσεις αστοχίας ποικίλλουν από περίπου 1 στις 100 μέχρι 1 στις 100.000. Οι υψηλότερες εκτιμήσεις προέρχονται από τους μηχανικούς που εργάζονται στο πρόγραμμα και οι χαμηλότερες από το μάνατζμεντ. Ποια είναι τα αίτια και οι συνέπειες αυτής της ασυμφωνίας; Επειδή 1 μέρος στα 100.000 θα σήμαινε ότι θα μπορούσαμε να στέλνουμε ένα λεωφορείο στο διάστημα κάθε μέρα για 300 χρόνια, περιμένοντας να χάσουμε μόλις ένα, νομιμοποιούμαστε να θέσουμε το ερώτημα: «Ποια είναι η αιτία αυτής της τόσο βαθιάς πίστης του μάνατζμεντ στις μηχανές;»

Με τα χρόνια αυτή η πίστη έχει παραμείνει βαθιά.  Η αιτιολόγησή της (όπως και με κάθε πίστη) παραμένει επίσης  αδύναμη.

 

Η γραφειοκρατία δεν πετάει

Το Columbia, το παλαιότερο διαστημικό λεωφορείο με 28 επιτυχημένες πτήσεις στο ενεργητικό του, επέστρεφε το πρωί της 1ης Φεβρουαρίου 2003 στη Γη έπειτα από παραμονή 16 ημερών στο διάστημα. Ενώ πλησίαζε την Καλιφόρνια, με ταχύτητα 18 Μαχ (δηλαδή 18 φορές την ταχύτητα του ήχου), και στη θερμότερη φάση της εισόδου στην ατμόσφαιρα, εκεί όπου παράγεται πλάσμα γύρω από το διαστημόπλοιο —εξαιρετικά πυρακτωμένος αέρας με θερμοκρασία 1.700ο C, που κόβει το κοινό ατσάλι σαν βούτυρο— οι αισθητήρες σε διάφορα σημεία της αριστερής πτέρυγας άρχισαν να μεταδίδουν θερμοκρασίες έξω από τη συνηθισμένη κλίμακα· λίγο αργότερα, ο ένας μετά τον άλλον έπαψαν να λειτουργούν. Οι ελεγκτές παρατήρησαν επίσης μια αυξημένη οπισθέλκουσα και οι υπολογιστές πλοήγησης πυροδότησαν τους μικρούς πυραύλους διόρθωσης πορείας, μια εξαιρετικά ασυνήθιστη ενέργεια κατά την κάθοδο.

Λίγο αργότερα, η επικοινωνία με τον κυβερνήτη Ρικ Χάσμπαντ χάθηκε και, 32 δευτερόλεπτα μετά, το διαστημόπλοιο σταμάτησε να μεταδίδει τηλεμετρικά δεδομένα από τους 4.000 αισθητήρες του. Οι ελεγκτές στο Διαστημικό Κέντρο του Χιούστον άρχισαν να ανησυχούν. Όταν, λίγο μετά, άρχισε να βρέχει φλεγόμενα συντρίμμια και ανθρώπινα μέλη πάνω από τα χωριουδάκια του Τέξας, οι χειρότεροι φόβοι τους επιβεβαιώθηκαν: το διαστημικό λεωφορείο είχε χαθεί 16 λεπτά πριν από την προσγείωσή του. Αμέσως η σκέψη πολλών ανθρώπων στη NASA πήγε σε αυτό το φαινομενικά ασήμαντο γεγονός που συνέβη 81 δευτερόλεπτα μετά την εκτόξευση.

Στις 18 Ιανουαρίου, δυο μέρες μετά την εκτόξευση, το ημερήσιο δελτίο συμβάντων της Αίθουσας Αξιολόγησης της Αποστολής ανέφερε ότι  «περίπου 81 δευτερόλεπτα μετά την εκτόξευση ένα μεγάλο ανοιχτόχρωμο θραύσμα [...] από την εξωτερική δεξαμενή καυσίμων  προσέκρουσε στο χείλος προσβολής της αριστερής πτέρυγας του διαστημοπλοίου και αποσυντέθηκε σε  ένα άσπρο σύννεφο σωματιδίων». Η ανάλυση φωτογραφιών και η προσομοίωση θα αποφαίνονταν τι είχε συμβεί. Το ημερήσιο δελτίο συμβάντων της τέταρτης μέρας ανέφερε ότι το θέμα μελετήθηκε, αλλά «η ευκρίνεια των φωτογραφιών και των βίντεο δεν επέτρεπε λεπτομερέστερη ανάλυση». Το θέμα έκλεισε τη δωδέκατη μέρα, όταν αναφέρθηκε ότι «η προσομοίωση διαπίστωσε την πιθανότητα μεγάλης βλάβης στα θερμομονωτικά πλακίδια [...] και η θερμική ανάλυση απεφάνθη για την πιθανότητα τοπικής δομικής βλάβης αλλά όχι θερμικής διάτρησης, χωρίς να τίθεται κανένα ζήτημα ασφάλειας πτήσης».

Οι μάνατζερ της ΝASA, «βλέποντας τη μεγάλη εικόνα», στήριζαν κατά μεγάλο μέρος την εκτίμησή τους για την ασφάλεια στον αριθμό των προηγουμένων ασφαλών πτήσεων. Κατά τη διερεύνηση των αιτίων της πτώσης του Columbia,  οι μάνατζερ είπαν ότι υποτίμησαν τη ζημιά που προκάλεσε το θραύσμα, διότι ήταν απλά μονωτικός αφρός από την  εξωτερική δεξαμενή που ζύγιζε μόνον 1,5 κιλό· αυτού του είδους η ζημιά είχε συμβεί πολλές φορές προηγουμένως, και όλα τα διαστημόπλοια είχαν επιστρέψει στη Γη ασφαλώς. «Αυτή δεν είναι η πρώτη φορά που είχαμε θραύσματα αφρού από την εξωτερική δεξαμενή να χτυπούν το κάτω μέρος της πτέρυγας», είπε ο Ρον Ντίτεμορ, ο υπεύθυνος του προγράμματος των διαστημικών λεωφορείων της NASA. «Έχει ξανασυμβεί· ναι, μπορεί να χτυπήσει τα πλακίδια· ναι, μπορεί να ξύσει το εξωτερικό επίχρισμα. Αλλά ποτέ δεν παρουσίασε κάτι παραπάνω από αυτό». Αυτό ακόμη και αφού είχε δηλώσει ότι «ήταν ίσως το μεγαλύτερο κομμάτι αφρού που είχε ποτέ αποκολληθεί από την εξωτερική δεξαμενή».

Οι μηχανικοί και οι άνθρωποι της πρώτης γραμμής θα διαφωνούσαν: «Το μόνο μου ερώτημα είναι πόσο ρουτινιάρικα αντιμετώπισε η ομάδα αυτό το ζήτημα», είπε ο Καρλ Μιντ, ένας παλαίμαχος αστροναύτης που είχε πετάξει με το Columbia το 1992. «Και αν αυτή η αδιαφορία ήταν ο κανόνας, τότε είναι φρικτό. Είναι ντροπή!», πρόσθεσε, τονίζοντας ότι σε ταχύτητα 2 Μαχ (όση ήταν η ταχύτητα του Columbia την ώρα της πρόσκρουσης) «ακόμη και ένα κουνούπι θα κάνει ζημιά σε ένα πλακίδιο. Δεν πείθομαι με τα επιχειρήματα ότι το πρόβλημα δεν ήταν κρίσιμο».

Οι κοινωνιολόγοι της εργασίας, εκείνοι που μελετούν πώς αστοχούν οι οργανισμοί και οι επιχειρήσεις, θα συμφωνούσαν για τους δικούς τους λόγους. «Κάθε φορά που διέτρεχε έναν κίνδυνο και τα κατάφερνε,  η NASA εμπέδωνε το λάθος μάθημα. Αντί να πουν “ήμασταν τυχεροί”, έλεγαν, “ίσως τελικά να μην ήταν τόσο παρακινδυνευμένο”». Είναι μια αντιμετώπιση που φανερώνει άγνοια των φυσικών και στατιστικών νόμων και η οποία –αργά ή γρήγορα– οδηγεί στην καταστροφή.

 

Διοικώντας με Powerpoint

Έξι μήνες αργότερα, τον Αύγουστο του 2003, δημοσιεύτηκε το πόρισμα της Επιτροπής για τη διερεύνηση των αιτίων της πτώσης του Columbia. Το διαστημικό λεωφορείο καταστράφηκε για τους λόγους που όλοι υποψιάζονταν εξαρχής: κατά την εκτόξευση αποσπάστηκε από την κύρια δεξαμενή καυσίμων ένα μεγάλο κομμάτι μονωτικού αφρού πολυουρεθάνης και τρύπησε την ευαίσθητη μονωτική επιφάνεια της αριστερής πτέρυγας του διαστημικού λεωφορείου, με αποτέλεσμα αυτό να καεί κατά την επανείσοδό του στην ατμόσφαιρα.

Σε ένα εξαιρετικά μεθοδικό πόρισμα 250 σελίδων, η Επιτροπή συνδύασε θεωρία, λογική και πείραμα για να αποδείξει ότι εκείνο το συμβάν, πέραν πάσης αμφιβολίας, προκάλεσε την καταστροφή. Όμως, το πόρισμα της Επιτροπής έτεινε ένα δάχτυλο κατηγορίας και προς έναν εξαιρετικά απίθανο ύποπτο: το πακέτο παρουσιάσεων της Microsoft, το διάσημο και πανταχού παρόν PowerPoint. Με τον δικό του ιδιαίτερο τρόπο το PowerPoint είχε συντείνει στην πτώση του διαστημικού λεωφορείου Columbia. To PowerPoint, ένα αθώο πακέτο παρουσιάσεων, που κόκαλα δεν έχει και κόκαλα τσακίζει! Πώς; Στο πόρισμα η Επιτροπή δεν μασάει τα λόγια της:

Η ομάδα αποτίμησης ζημιών παρουσίασε την ανάλυσή της σε μια διεξοδική ενημέρωση που έγινε στην αίθουσα παρακολούθησης της διαστημικής αποστολής. Η παρουσίαση στηρίχτηκε σε διαφάνειες του PowerPoint που είχαν προετοιμαστεί από την Boeing. Όταν η μηχανολογική ανάλυση και η εκτίμηση του ρίσκου συμπυκνώνονται για να χωρέσουν σε μια τυποποιημένη φόρμα παρουσίασης, ή σε μια διαφάνεια που προβάλλεται, τότε αναπόφευκτα η πληροφορία χάνεται. Σε αυτή τη διαδικασία, η προτεραιότητα που αποδίδεται σε κάθε στοιχείο μπορεί εύκολα να παρερμηνευτεί, αναλόγως της θέσης του στην παρουσίαση ή της διατύπωσης που χρησιμοποιείται.

Τα λόγια αυτά είναι καταδικαστικά, τόσο για τη διαδικασία μιας τυπικής παρουσίασης και τους περιορισμούς της, όσο  και ειδικότερα για το πώς το PowerPoint αλλοιώνει το περιεχόμενο — το οποίο, άλλωστε, αποτελεί τον πρωταρχικό σκοπό μιας ανάλυσης.

Με άλλα λόγια, η Επιτροπή λέει ότι το PowerPoint αλλοιώνει το γνωσιακό περιεχόμενο της πληροφορίας. Επαυξάνει δε, τονίζοντας ότι αυτό προκαλεί αλυσιδωτές επιπτώσεις στην λειτουργία ενός οργανισμού διότι «καθώς η πληροφορία αναρριχάται στην οργανωτική ιεραρχία του οργανισμού, από τους αναλυτές προς τα μεσαία στελέχη και κατόπιν στην κορυφή της ηγεσίας, φιλτράρονται και παραλείπονται κρίσιμες επεξηγήσεις καθώς και το σχετικό υποστηρικτικό υλικό». Έτσι, είναι πιθανόν ένας μάνατζερ στην κορυφή της ιεραρχίας να δει μια διαφάνεια και να μην αντιληφθεί τη σοβαρότητα της κατάστασης, η οποία στην περίπτωση του Columbia αφορούσε εφτά ανθρώπινες ζωές και ένα πανάκριβο διαστημικό σκάφος.

Το τελικό συμπέρασμα της Επιτροπής για το PowerPoint, που αναφέρεται στη NASA αλλά ισχύει γενικά για τις επιχειρήσεις, τους οργανισμούς και την πανεπιστημιακή κοινότητα, μιλάει από μόνο του: 

Σε πολλές περιπτώσεις κατά τη διάρκεια της διερεύνησης των αιτίων, η Επιτροπή με έκπληξή της έλαβε, αντί για τεχνικές αναφορές, παρόμοιες παρουσιάσεις σε PowerPoint. Η Επιτροπή θεωρεί την ενδημική χρήση διαφανειών του PowerPoint για ενημέρωση, αντί τεχνικών εγγράφων, χαρακτηριστικό παράδειγμα των προβληματικών μεθόδων τεχνικής επικοινωνίας στη NASA.

Με άλλα λόγια, το PowerPoint βρέθηκε στο επίκεντρο αυτής της προβληματικής επικοινωνίας διότι συσκότισε τα πραγματικά γεγονότα και, υποδόρια, υποκατέστησε τη συστηματική σκέψη.

 

Ο ανταγωνισμός και το μοιραίο μπάλωμα

Η πρωινή πτήση 610 της Lion Αir απογειώθηκε από την Τζακάρτα της Ινδονησίας στις 29 Οκτωβρίου 2018, με ανέφελο ουρανό. Το αεροπλάνο, ένα Βoeing 737 MAX,  ήταν καινούργιο και οι πιλότοι έμπειροι και με σώας τα φρένας. Δώδεκα λεπτά αργότερα, όπως δείχνουν τα ίχνη της πτήσης, το αεροσκάφος βούτηξε ξαφνικά και  κατακόρυφα στον Κόλπο της Τζακάρτας, με ταχύτητα 500 μιλίων την ώρα. Κανείς από τους 189 επιβάτες και τις 6 αεροσυνοδούς δεν επέζησε.

To Boeing 737 ήταν ένα από τα πιο δημοφιλή και αξιόπιστα επιβατικά αεροπλάνα.  Ξεκίνησε την καριέρα του το 1984 και βρισκόταν στην τέταρτη γενιά, ενώ  είχαν παραδοθεί πάνω από 10.000 αεροπλάνα, οι δε μηχανικές βλάβες ήταν πολύ σπάνιες. Τι μπορούσε να έχει συμβεί;

Η έρευνα ξεκίνησε από τον Οργανισμό Ασφάλειας Μεταφορών της Ινδονησίας και το αρχικό πόρισμα παρέθετε περίπου 100 λόγους –χωρίς ιεράρχηση– για τους οποίους το αεροπλάνο μπορεί να είχε πέσει. Οι πιλότοι, σε κατάσταση πανικού τα τελευταία δευτερόλεπτα της πτήσης όπως μαρτυρούσαν οι ηχογραφήσεις, μάλλον είχαν κάνει κάποιο χειριστικό λάθος. Αυτό είπε και η Βoeing. Η έρευνα συνέχισε την πορεία της μέχρι τα τελικά συμπεράσματα, ένα χρόνο μετά.

Πέντε μήνες αργότερα, ένα άλλο αεροσκάφος απογειώθηκε από την Αντίς Αμπέμπα της Αιθιοπίας με προορισμό το Ναϊρόμπι. Έξι λεπτά μετά την απογείωση, το αεροσκάφος προσέκρουσε βίαια στο έδαφος, σκάβοντας έναν μεγάλο κρατήρα γεμάτον παραμορφωμένα μέταλλα, βαλίτσες, ορφανά αθλητικά παπούτσια, αρκουδάκια και ανθρώπινα μέλη. 157 επιβαίνοντες, όλοι νεκροί.

Ήταν μία διαβολική σύμπτωση αυτή η κάθετη εφόρμηση στον όλεθρο; Δεν αποκλειόταν, αλλά το αεροπλάνο ήταν του ίδιου τύπου με το δυστύχημα της  Lion Air: ένα Βoeing 737 MΑΧ. H Boeing, πιστή στη μάντρα της, δήλωσε ότι και αυτό το δυστύχημα οφειλόταν σε χειριστικά λάθη των πιλότων. Ο πρόεδρος Τραμπ, ωστόσο, θορυβημένος (ίσως και μυστικά ενημερωμένος), διέταξε να καθηλωθούν όλα τα 737 ΜAX μέχρι να βρεθεί η αιτία. Σύντομα σε όλον τον κόσμο τα ΜΑΧ μπήκαν στη ναφθαλίνη. Αλλά και να μην είχαν καθηλωθεί, κανείς πλέον δεν ήθελε να πετάξει με αυτά. Έμειναν στο έδαφος για 20 μήνες, μέχρι να βρεθεί τι έφταιγε, να διορθωθεί και να επαναπιστοποιηθεί η αξιοπλοΐα τους —αυτή τη φορά με αδιάβλητες διαδικασίες.

Η κατανόηση του τι έφταιξε απαιτεί να πάμε πίσω στο 2006. Τότε που η Boeing  αποφάσισε να ξανασχεδιάσει το 737 από την αρχή. Ανέβαλλε όμως την απόφαση διαρκώς ώς το 2011, τότε που η Airbus με το Α320neo, ένα σύγχρονο αεροσκάφος με σημαντικά χαμηλότερη κατανάλωση καυσίμου άρχισε να σαρώνει την αγορά, ακόμη και στις ΗΠΑ, όπου ώς τότε η Βoeing ήταν σχεδόν μονοπώλιο. Πανικόβλητη,  η Βoeing κατέφυγε στην εύκολη λύση: θα έπαιρνε το 737, θα το μάκραινε και θα του έβαζε νέους, πιο αποδοτικούς κινητήρες. Μάλιστα η λύση αυτή θα είχε και σημαντικά πλεονεκτήματα γιατί, αφενός η διαδικασία πιστοποίησης θα ήταν ταχύτερη, αφετέρου, επειδή το αεροπλάνο θα έμενε βασικά το ίδιο, οι πιλότοι θα χρειάζονταν ελάχιστη επανεκπαίδευση· ένα βίντεο σε μια ταμπλέτα θα ήταν υπεραρκετό.

Μόνο που τα πράγματα δεν εξελίχθηκαν ακριβώς έτσι. Όταν το αεροπλάνο μεγάλωσε και αναγκαστικά ψήλωσε, επειδή οι νέοι κινητήρες ήταν πιο μεγάλοι (και έπρεπε να τοποθετηθούν πιο μπροστά) τα πτητικά του χαρακτηριστικά άλλαξαν. Για να παραμείνουν τα ίδια –το βασικό ατού του μάρκετινγκ και των επιχειρημάτων για γρήγορη πιστοποίηση– η Βoeing εγκατέστησε ένα λογισμικό το οποίο, όταν ο ρυθμός ανόδου του αεροσκάφους ξεπερνούσε ένα όριο, «πείραζε» τα οριζόντια πηδάλια και κατέβαζε τη μύτη προς τα κάτω, για να αποφύγει τη (σπάνια) απώλεια στήριξης, δηλαδή για να μην πέσει το αεροπλάνο.

Αυτό το μπάλωμα (γνωστό με το ακρωνύμιο ΜCAS) ήταν που προκαλούσε τα ατυχήματα. Όταν αναλάμβανε δράση –και ιδιαίτερα όταν μπερδευόταν από λανθασμένα σήματα από τους αισθητήρες του αεροσκάφους– ήταν τόσο άγαρμπο και απότομο που αφαιρούσε τον έλεγχο του αεροσκάφους από τους χειριστές. Μάλιστα, όσο περισσότερο πάλευαν με τα χειριστήρια τόσο χειρότερα γίνονταν τα πράγματα. Και όταν,  τα τελευταία δευτερόλεπτα πριν από την πρόσκρουση, έψαχναν πανικόβλητοι στο εγχειρίδιο χειρισμού να βρουν γιατί το αεροπλάνο συμπεριφερόταν τόσο αλλόκοτα, δεν έβρισκαν τίποτα, γιατί η Βoeing  σκόπιμα είχε κρύψει αυτόν το μηχανισμό και δεν τον ανέφερε πουθενά στο εγχειρίδιο.

Αλλά η έρευνα ανακάλυψε και κάτι άλλο. Η αρμόδια ρυθμιστική αρχή, η Ομοσπονδιακή Υπηρεσία Πολιτικής Αεροπορίας των ΗΠΑ (η FΑΑ), είχε καταντήσει παράρτημα της Βoeing. Στην ουσία, τις πιστοποιήσεις αξιοπλοΐας  τις έγραφαν οι υπάλληλοι της εταιρείας. Όπως γράφει ένα βιβλίο (Peter Robison, Flying Blind: The 737 MAX Tragedy and the Fall of Boeing, 2021), για το χρονικό αυτής της δολοφονικής απάτης,

αυτή η αλλαγή στην ισορροπία δυνάμεων μεταξύ της Boeing και της FAA ήταν το αποκορύφωμα μιας μάχης για επικράτηση η οποία κρατούσε δεκαετίες και ενσωματώθηκε στην ίδια τη φύση ενός  Οργανισμού που μερικές φορές χλευάζεται ως «η Υπηρεσία της ταφόπλακας», επειδή φαινόταν να ενεργεί σβέλτα μόνο όταν οι άνθρωποι ήταν ήδη νεκροί.

Συμβαίνουν και αλλαχού.

 

Β. ΔΙΔΑΓΜΑΤΑ ΑΠΟ ΤΗ ΓΗ

Τσέρνομπιλ: η σοβιετική κατάρρευση

Ο μηχανικός ελέγχου της βραδινής βάρδιας στον πυρηνικό αντιδραστήρα Νο 4, στο Τσερνόμπιλ της Ουκρανίας –25 ετών και μόλις δύο μήνες στο πόστο– ξεκίνησε την τελική φάση ενός τεστ που όφειλε να είχε γίνει από καιρό. Ήταν 26 Απριλίου 1986, ώρα 1:23:40. Θα δοκίμαζαν πώς θα συμπεριφέρονταν τα συστήματα ψύξης του αντιδραστήρα σε περίπτωση διακοπής ρεύματος, για εκείνα τα κρίσιμα 30 δευτερόλεπτα μέχρι να ενεργοποιηθούν οι γεννήτριες. Για λίγο νόμιζαν ότι όλα πήγαιναν πρίμα, αλλά ξαφνικά και με τρόμο διαπίστωσαν ότι είχαν χάσει τον έλεγχο του φαραωνικού αντιδραστήρα, φτιαγμένου από ένα εκ των δύο αντιπάλων σχεδιαστικών γραφείων της Σοβιετικής Ένωσης. Πάτησαν το κουμπί  έκτακτης ανάγκης αλλά το σύστημα δεν λειτούργησε και μάλλον έκανε τα πράγματα χειρότερα· η θερμοκρασία σκαρφάλωνε επικίνδυνα· η ισχύς αυξανόταν ραγδαία, ξεπερνώντας κατά τουλάχιστον 10 φορές τα ασφαλή όρια. Είδαν, ανήμποροι πλέον, τα καπάκια των καναλιών του πυρηνικού καυσίμου του αντιδραστήρα, ογδόντα κιλά το καθένα, να χοροπηδούν σαν καρυδότσουφλα, και άκουσαν «ένα βογκητό που δυνάμωνε, την διαμαρτυρία ενός γιγαντιαίου θηρίου σε αγωνία».  Κι αμέσως μετά άκουσαν μία ισχυρή έκρηξη, που συνοδεύτηκε από μια δεύτερη, ακόμη ισχυρότερη. Οι συναγερμοί άρχισαν να χτυπούν όλοι ταυτόχρονα, ο πίνακας ελέγχου του αντιδραστήρα από πράσινος έγινε κατακόκκινος και οι μετρητές ραδιενέργειας τερμάτισαν. Μόλις οι χειριστές βγήκαν έξω από την αίθουσα ελέγχου αντίκρισαν το αδιανόητο: η βιολογική ασπίδα του αντιδραστήρα, μια κατασκευή 2.000 τόνων, είχε ανατιναχτεί και κείτονταν γερμένη στο πλάι του κτιρίου. Θραύσματα πυρωμένου γραφίτη, που ανήκαν στον πυρήνα του αντιδραστήρα, εξαιρετικά ραδιενεργά, είχαν διασκορπιστεί παντού. Ο ίδιος ο πυρήνας, γεμάτος ραδιενεργό καύσιμο, έχασκε ανοιχτός και έφεγγε με μια πορτοκαλιά, τρομαχτική ανταύγεια. Από την καρδιά του αντιδραστήρα ανάβλυζε μια αχνή γαλαζωπή δέσμη φωτός που έφτανε μέχρι τον ουρανό, τροχιοδεικτικό σημάδι της ισχυρής ραδιενέργειας που είχε διαφύγει στην ατμόσφαιρα. Το τζίνι είχε βγει από το μπουκάλι.

Σε μια από τις τελευταίες δίκες-παρωδία της ΕΣΣΔ, οι χειριστές του αντιδραστήρα  κρίθηκαν ως οι μόνοι ένοχοι. Όσοι απ’ αυτούς είχαν επιζήσει καταδικάστηκαν και μοιρολατρικά οδηγήθηκαν σε στρατόπεδα καταναγκαστικής εργασίας. Ωστόσο, μπορεί εκείνοι να είχαν κάνει λανθασμένους χειρισμούς, αλλά ο βασικός πρόξενος του ατυχήματος ήταν ένα σχεδιαστικό λάθος που συγκαλύφθηκε —ασύμβατο με την εικόνα τεχνικής υπεροχής που πρόβαλε στον κόσμο η ΕΣΣΔ, ειδικά στην πυρηνική τεχνολογία—  και που προκαλούσε ανεπανόρθωτο θερμικό εκτροχιασμό κάτω από έναν σπάνιο συνδυασμό συνθηκών, που όμως συνέβη τη μοιραία νύχτα της 26ης Απριλίου 1986. Η συμπεριφορά αυτή ήταν γνωστή (αλλά κρυμμένη στα ψιλά των οδηγιών λειτουργίας) και ήταν το αποτέλεσμα συμβιβασμών για τον περιορισμό του κόστους, παραβιάζοντας ωστόσο στην πράξη το προπαγανδιστικό αξίωμα ότι «ο αντιδραστήρας είναι αδύνατον να εκραγεί». Επιπλέον, όπως αποκαλύφθηκε πολύ αργότερα, οι άψογες κομματικές περγαμηνές ήταν σημαντικότερες από τη γνώση και την εμπειρία: ο υποδιευθυντής του Τσερνόμπιλ, ένας κομματικός γραφειοκράτης καριέρας, είχε εντρυφήσει στο αντικείμενο από ένα μοναδικό μάθημα πυρηνικής φυσικής — που το είχε παρακολουθήσει δι’ αλληλογραφίας.

Όταν το Πολιτμπιρό ενημερώθηκε για το μέγεθος του δυστυχήματος, η διαμάχη, σύμφωνα με τα αποχαρακτηρισμένα πρακτικά, ήταν σφοδρή: θα προχωρούσαν σε πλήρη ενημέρωση σύμφωνα με την γκλάσνοστ –την  πολιτική διαφάνειας που είχε αναγγείλει ο Γκορμπατσόφ μόλις ένα μήνα πριν, στο συνέδριο του κόμματος– ή θα υποτροπίαζαν στην τυπική, λιτή ανακοίνωση των τριών αράδων; Το τελικό ανακοινωθέν ανέφερε:

Ένα ατύχημα συνέβη στον πυρηνικό εργοστάσιο ηλεκτροπαραγωγής στο Τσερνόμπιλ. Ένας από τους πυρηνικούς αντιδραστήρες έχει υποστεί ζημίες. Έχουν ληφθεί μέτρα για να εξαλειφθούν οι επιπτώσεις του ατυχήματος. Έχει παρασχεθεί βοήθεια στους πληγέντες. Έχει συσταθεί μια κομματική επιτροπή διερεύνησης του ατυχήματος.

Είχε υπερισχύσει η αρτηριοσκληρωτική κομματική γραμμή.

Το πιο χρήσιμο δίδαγμα; «Oι ρίζες του ατυχήματος βρίσκονταν σε εκείνους που είχαν σχεδιάσει τον αντιδραστήρα και στη μυστική, αιμομικτική γραφειοκρατία που του επέτρεψε να τεθεί σε λειτουργία», γράφει ο Άνταμ Xιγκινμπόθαμ στο εξαιρετικό βιβλίο του, Midnight in Chernobyl.

Ohio train1

NTSBGov

3 Φεβρουαρίου 2023, Ανατολική Παλαιστίνη, Οχάιο. 51 βαγόνια εμπορικής αμαξοστοιχίας που μετέφερε και επικίνδυνα χημικά εκτροχιάστηκαν σχηματίζοντας έναν άμορφο και απροσπέλαστο σωρό. Τετρακόσιες χιλιάδες λίτρα επικίνδυνων ουσιών χύθηκαν στο περιβάλλον· η Ανατολική Παλαιστίνη εκκενώθηκε· τα συντρίμμια καίγονταν για μέρες. Αν είχαν ισχύσει οι κανονισμοί ασφαλείας, πιθανόν το ατύχημα να είχε αποφευχθεί. Αλλά τα λόμπι πίεσαν και ο προηγούμενος πρόεδρος Τραμπ άλλαξε τους κανόνες ασφαλείας που είχαν μπει επί προεδρίας Μπαράκ Ομπάμα.

 

Λόμπι και απληστία

Αυτό το δυστύχημα είναι πρόσφατο, συνέβη πριν από ένα μήνα. Ένα φορτηγό τρένο με 150 βαγόνια –από τα οποία τα 20 είχαν επικίνδυνα, τοξικά και καρκινογόνα χημικά– με προσωπικό τριών ατόμων, έναν μηχανοδηγό, έναν προϊστάμενο τρένου και έναν εκπαιδευόμενο, ταξίδευε έξω από την Ανατολική Παλαιστίνη, μία πολίχνη στο Οχάιο των ΗΠΑ, όταν οι αισθητήρες στις ράγες ανίχνευσαν ένα ρουλεμάν τροχού που είχε υπερθερμανθεί. Η θερμοκρασία του ήταν 123 βαθμοί Kελσίου πάνω από τη θερμοκρασία περιβάλλοντος και είχε αρχίσει να βγάζει σπίθες. Ο μηχανοδηγός ειδοποιήθηκε από το σύστημα και ξεκίνησε αμέσως τη διαδικασία πέδησης. Ένας συρμός μήκους 2,8 χιλιομέτρων, ωστόσο, είναι δύσκολο να σταματήσει αμέσως. Κάποια στιγμή το ένοχο ρουλεμάν διαλύθηκε, και οι αυτόματοι μηχανισμοί πέδησης του συρμού ανέλαβαν την πέδηση έκτακτης ανάγκης. Τα κατάφεραν, αλλά όχι πριν εκτροχιαστούν 51 βαγόνια, τα οποία σχημάτισαν έναν άμορφο και απροσπέλαστο σωρό. Τετρακόσιες χιλιάδες λίτρα επικίνδυνων ουσιών χύθηκαν στο περιβάλλον· η Ανατολική Παλαιστίνη εκκενώθηκε· τα συντρίμμια καίγονταν για μέρες.

Η κυβέρνηση Ομπάμα είχε προτείνει από το 2014 αυστηρότερους  κανονισμούς ασφαλείας για τρένα που μεταφέρουν επικίνδυνα υλικά.  Ένας απ’ αυτούς ήταν η υποχρέωση να εξοπλιστούν με νέα, ηλεκτρονικά ελεγχόμενα, φρένα, που μπορούν να μειώσουν την απόσταση πέδησης στο μισό σε σχέση με τα συμβατικά φρένα. Οι λομπίστες των μεταφορικών εταιρειών κατάφεραν να αποδυναμώσουν αυτούς τους κανονισμούς και η κυβέρνηση Τραμπ, ακόμη πιο πρόθυμη, πείσθηκε από τους λομπίστες να αποσύρει την υποχρέωση να εξοπλιστούν τα τρένα με τα νέα συστήματα πέδησης. Όπως δήλωσε ένας αξιωματούχος της αμερικανικής Ρυθμιστικής Αρχής Σιδηροδρόμων, «αν ο συρμός που εκτροχιάστηκε είχε το νέο σύστημα πέδησης το δυστύχημα θα ήταν λιγότερο σοβαρό». Αλλά δεν το είχε. Τον προηγούμενο χρόνο, η ιδιοκτήτρια εταιρεία είχε υλοποιήσει ένα πρόγραμμα επαναγοράς μετοχών αξίας 4,3 δισ. δολαρίων, προς μεγάλη τέρψη των μετόχων. Δεν σπατάλησε  χρήματα για να βελτιώσει την ασφάλεια των τρένων της.

 

Γ. ΑΝΑΔΙΦΩΝΤΑΣ ΤΟ ΠΑΡΟΝ

Ερωτήματα από την Κοιλάδα του Θανάτου

Τα πράγματα από την τραγωδία στα Τέμπη είναι ακόμη πολύ νωπά. Το να εξαγάγουμε γρήγορα συμπεράσματα βοηθάει την ομίχλη να εγκατασταθεί, να συσκοτίσει τα πράγματα και να μην οδηγηθούμε ποτέ σε χρήσιμες διαπιστώσεις, ούτε να δρομολογήσουμε ριζικές λύσεις. Για να φτάσουμε στη ρίζα των προβλημάτων πρέπει να θέσουμε ερωτήματα.  Όσο περισσότερα, τόσο καλύτερο.

Μια μέθοδος, που μάλιστα αναφέρθηκε αυτές τις μέρες,  είναι n Root Cause Analysis (Ανάλυση Βαθύτερων / Πρωταρχικών Αιτίων).  Μια παραλλαγή της είναι «τα 5 Γιατί;» που επινοήθηκε στην αυτοκινητοβιομηχανία Τoyota και χρησιμοποιήθηκε για να εξελίξει τις μεθόδους παραγωγής της. Ρωτώντας κατά σειρά 5 φορές «γιατί;» μπορεί να φθάσουμε στο πρωταρχικό αίτιο. Ενίοτε μπορεί να χρειαστεί να ρωτήσουμε μερικές ακόμη φορές

Η μέθοδος δεν είναι τέλεια αλλά μερικές φορές παράγει χρήσιμα συμπεράσματα. Ας τη δοκιμάσουμε:

Τα τρένα συγκρούστηκαν.

Γιατί; - Βρέθηκαν σε αντίθετες κατευθύνσεις στην ίδια γραμμή.

Γιατί; - Ο σταθμάρχης δεν γύρισε τα «ψαλίδια» στη σωστή θέση.

Γιατί; - Ήταν άπειρος  / εγκληματικά ακατάλληλος.

Γιατί; - Οι προϊστάμενοί του (επιθεωρητές και ανώτεροι) δεν διέγνωσαν το πρόβλημα.

Γιατί; - Επειδή η διοίκηση / εκπαίδευση δεν λειτουργεί αποτελεσματικά.

Ας τη δοκιμάσουμε ξανά, από μία άλλη γωνία:

Τα τρένα συγκρούστηκαν.

Γιατί; - Δεν σταμάτησαν όταν βρέθηκαν στην ίδια γραμμή

Γιατί; - Δεν υπήρχε αυτοματισμός  που θα τα σταματούσε

Γιατί; - Έχει  καθυστερήσει η εγκατάστασή του

Γιατί; - Υπήρχαν ασυμβατότητες στα συστήματα ελέγχου και τηλεδιοίκησης

Γιατί; - Πρέπει να απαντηθεί από όλους (ΟΣΕ / ΕΡΓΟΣΕ, Ηellenic Train / Ρυθμιστική Αρχή και ιδιαίτερα από τη διεύθυνση Ασφαλείας και Διαλειτουργικότητας, και από τους αναδόχους των σχετικών έργων).

Τα παραπάνω είναι μόνο δύο παραδείγματα και αφήνουν μεγάλο περιθώριο διερεύνησης. Υπάρχουν όμως και άλλα ευρύτερα ερωτήματα, η απάντηση των οποίων θα ρίξει φως — κι ας μην είναι άπλετο:

  • Γιατί υπήρχε ένα μοναδικό σημείο αστοχίας; Σε συστήματα που πρέπει να λειτουργούν με μεγάλη αξιοπιστία ή αδιάλειπτα (24/7 τα αποκαλούν), ή όπου διακυβεύονται πολλές ανθρώπινες ζωές, ένα μοναδικό σημείο αστοχίας είναι αδιανόητο. Ακόμη και συστήματα υπολογιστών λειτουργούν με διπλές διατάξεις: μια να λειτουργεί και μια δεύτερη να είναι έτοιμη να την αντικαταστήσει αυτόματα αν συμβεί κάποια αστοχία. Το ίδιο ισχύει και για τα σύγχρονα σιδηροδρομικά συστήματα επικοινωνίας. Η αποφυγή μοναδικού σημείου αστοχίας μπορεί να επιτευχθεί με ανθρώπους, τεχνολογία ή συνδυασμό τους. Είχε σχεδιαστεί κάτι τέτοιο (αρνούμαι να πιστέψω ότι δεν είχε προβλεφθεί); Και αν ναι, γιατί μαράζωσε έτσι ανέμελα;
  • Το δίκτυο τηλεδιοίκησης και σηματοδότησης (αυτό που υπήρχε), όπως ομολογούν όλοι, κατέρρευσε μετά το 2011, κυρίως λόγω εγκατάλειψης και λόγω κλοπής υλικών. Είναι επαρκής αιτιολογία το ότι γίνονταν συχνές κλοπές και οι ζημιές δεν απεκαθίσταντο άμεσα; Η κατάσταση φέρνει στο νου τη θεωρία των σπασμένων παραθύρων (όχι τέλεια αλλά ενδιαφέρουσα): αν ένα κτίριο έχει ήδη σπασμένα τζάμια, αυτό ενθαρρύνει τους βάνδαλους να σπάσουν κι άλλα. Αν δεν μπορούν να τα σπάσουν, λόγω αστυνόμευσης ή επειδή επισκευάζονται άμεσα, το κτίριο είναι πολύ πιο πιθανό να μείνει ανέπαφο, χωρίς σπασμένα τζάμια. Εδώ έσπασαν όλα τα τζάμια και κανείς δεν σκέφτηκε να τα επισκευάσει.
  • Αν μια εταιρεία που εκτελεί μεταφορικό έργο αντιλαμβάνεται ότι οι ράγες στις οποίες κυλούν τα τρένα της καθώς και το σύστημα που τις υποστηρίζει δεν πληρούν τις προδιαγραφές ασφαλείας ενός σύγχρονου ευρωπαϊκού κράτους μέλους της ΕΕ, γιατί συνεχίζει να μεταφέρει επιβάτες και εμπορεύματα, ειδικά όταν δρομολογεί τρένα υψηλής ταχύτητας χωρίς να αντιδράσει; Πώς θα έπρεπε να αντιμετωπίσει το ζήτημα όταν διαπιστώνει σοβαρά προβλήματα και δυσλειτουργίες;
  • Πώς έχει λειτουργήσει μια ιδιωτικοποίηση όταν μία εξαιρετικά παθητική εταιρεία κόβεται στα δύο, και το ένα μισό αποκτά ως μοναδικό πελάτη το άλλο μισό; Πόσο καλά επιτελεί το έργο της μια κρατική εταιρεία όταν τα έσοδά της μειώνονται δραστικά; Και τέλος, πώς λειτουργεί η ισορροπία δυνάμεων μεταξύ τους, όταν τα μεγέθη είναι πολύ ανόμοια —και ποιο ρόλο παίζει η Ρυθμιστική Αρχή σε αυτό;
  • Πώς πρέπει να αναθεωρηθεί η διαδικασία δημοσίων προμηθειών, ώστε τα έργα να γίνονται πιο γρήγορα; Είναι σαφές ότι οι δικλίδες διαφάνειες που έχει θέσει η Ευρωπαϊκή Ένωση είναι χρονοβόρες, αλλά εδώ πάσχει κάθε κρίκος της αλυσίδας: από την ωρίμανση του κάθε έργου, στη δημοπράτηση, στην αξιολόγησή του, στις ατελείωτες ενστάσεις σε ένα πλαίσιο δικαιοσύνης που καρκινοβατεί (σημειωτέον ότι παλιότερα είχε προταθεί να ιδρυθεί ειδικό τμήμα στο ΣτΕ για να επιταχυνθεί η εκδίκαση των προσφυγών), στην υλοποίηση χωρίς ουσιαστική συμμετοχή του πελάτη (δηλαδή του Δημοσίου) στην παραλαβή, και ακόμη πιο πέρα. Δεν θα πρέπει αυτή η μεταρρύθμιση να αποτελέσει αντικείμενο ευρείας και επείγουσας διαβούλευσης;
  • Υπάρχουν και άλλα σημεία στη χώρα όπου μπορεί να συμβεί ένα παρόμοιο τεχνολογικό δυστύχημα, επειδή σημειώνονται ολιγωρίες, παραλείψεις ή κάποιοι δεν κάνουν καλά τη δουλειά τους; Ο φακός πρέπει πρώτα να πέσει στις ιδιωτικοποιήσεις. Γιατί αν ένας οργανισμός πουληθεί, λόγου χάρη σε ένα fund, οι προτεραιότητες του μοιραία αλλάζουν. Και φυσικά στις υπηρεσίες που προσφέρει το κράτος, το οποίο δεν πρέπει να μένει στο απυρόβλητο, δημιουργώντας μια απρόσβλητη ασπίδα προστασίας — η οποία είναι ίσως η καλύτερη τεχνογνωσία που έχει αποκτήσει.
  • Aπό τι ακριβώς συνίσταται και πώς εκδηλώνεται η πολιτική βούληση, την οποία οι πολιτικοί διαβεβαιώνουν –την περίοδο γύρω από τις εκλογές– ότι διαθέτουν σε αφθονία και, σε αντίθεση με τους εκάστοτε προηγούμενους, θα επιλύσουν, άμα τη αναλήψει των καθηκόντων τους, τα λιμνάζοντα προβλήματα στο άψε σβήσε;
  • Δεδομένων ότι: α) το τρένο, ένας αναγκαίος μεταφορικός βραχίονας για επιβάτες και εμπορεύματα, δεν μπορεί να σταματήσει να λειτουργεί, β) η σύγχρονη, συνολική ψηφιακή λύση και με τις ιδανικές συνθήκες θα πάρει χρόνο μέχρι να υλοποιηθεί και γ) τα προβλήματα ασφαλείας δεν μπορούν να περιμένουν στιγμή, πώς θα υλοποιηθεί μια λύση η οποία αφενός δεν θα είναι μπάλωμα της στιγμής, αφετέρου θα είναι ορατή και πειστική ώστε οι επιβάτες να επανακάμψουν στο σιδηρόδρομο χωρίς φόβο;
  • Και ένα προσωπικό ερώτημα: Ο γιος μου, φαντάρος μέχρι πρόσφατα, ανεβοκατέβαινε συχνά με αυτό το τρένο για να πηγαίνει στη μονάδα του. Εγώ ο ίδιος προσπαθούσα συχνά να τον πείσω να πάρει το τρένο και όχι το αυτοκίνητο γιατί «το τρένο είναι πιο άνετο, πιο φθηνό, πιο ασφαλές». Το έκανε — και μάλιστα είχε αποκτήσει γνωριμίες με το προσωπικό. Όταν έγινε το δυστύχημα μου είπε: «Θα ήταν μέσα και άνθρωποι που τους ήξερα». Και αμέσως μετά: «Θα μπορούσε να είχε συμβεί και σε μένα!». Και αν του είχε συμβεί; Θα επιστράτευα τις στατιστικές ατυχημάτων για να μη με στοιχειώνουν οι παραινέσεις μου;

 

***

Η καταχνιά της λύπης έχει απλωθεί στη χώρα, το τριήμερο πένθος και οι μεσίστιες σημαίες μάς θύμισαν πόσο εύθραυστη είναι η ζωή όλων μας, αλλά και μια  παραφωνία γίνεται χτυπητή. Πολλοί οικειοποιούνται έναν πόνο και μία οργή που ανήκει σε άλλους και γδέρνουν ανοίκεια τα δικά τους μάγουλα. Στα Μέσα Κοινωνικής Δικτύωσης, στα ΜΜΕ και αλλού, νιώθουν μια εκδοχή του διαβόητου FΟΜΟ (Fear of Missing Out), μη δηλαδή μείνουν πίσω στην έκφραση των συναισθημάτων τους και τους κατηγορήσουν για αναλγησία. Αλίμονό τους αν κάποιοι ψελλίσουν μια ψύχραιμη κουβέντα. Θα ακυρωθούν αυτοστιγμεί.

Τον ίδιο φόβο όμως δείχνουν πολλοί αν δεν τοποθετηθούν για κάτι που μόνο αχνά μπορούν να γνωρίζουν. Και μάλιστα, όσα ψιχία γνώσης διαθέτουν τα έχουν αποκτήσει μετά το δυστύχημα. Αισθάνονται την υποχρέωση να τοποθετηθούν, ως υπεύθυνοι πολίτες, είτε με μακροσκελείς αναλύσεις είτε κατακεραυνώνοντας τους υπευθύνους —προς πάσα κατεύθυνση και με την πρέπουσα οργή[1]. Αν ακούσει κανείς τους κατά τεκμήριο ειδικούς θα διαπιστώσει ότι σχολιάζουν προσεκτικά, θα λέγαμε με επιφύλαξη. Ακόμη και όταν τα πράγματα φαίνονται φως φανάρι.

Στο μεταξύ κυριαρχεί η αναμπουμπούλα· σε αυτή που χαίρεται ο λύκος, μέρες που ’ναι. Εκεί όπου όλα τα υπόλοιπα θα έπρεπε να είναι σιωπή.

 

[1] Ταυτόχρονα με την όψιμη παντογνωσία των σχολιαστών των ΜΜΕ, όχι πάντα καλοπροαίρετη και αποκτημένη σε ένα ταχύρρυθμο πρόγραμμα, διαπιστώνει κανείς και το πόσο επιφανειακά και τσαπατσούλικα μερικοί δημοσιογράφοι ενσκήπτουν στα στοιχειώδη. Σε απογευματινή εκπομπή μεγάλου ραδιοφωνικού σταθμού ο ένας παρουσιαστής εξηγούσε με φόρα ότι το επιβατικό τρένο είχε μπει στη λάθος ράγα και συνεπώς κινούνταν με αντίθετη φορά, προς την Αθήνα, όπως πίστευε. Μάταια ο έτερος παρουσιαστής προσπαθούσε να του εξηγήσει ότι αλλιώς συνέβη το δυστύχημα. Τελείωνε και η ώρα τους, έπρεπε να πέσουν και οι διαφημίσεις.

Γιώργος Ναθαναήλ

Έχει σπουδάσει στο Yale και στο New York University, επί  προέδρων Τζέραλντ Φόρντ, Τζίμι Κάρτερ και Ρόναλντ Ρέιγκαν. Αφότου επέστρεψε εργάζεται ως σύμβουλος επιχειρήσεων, κυρίως στον τομέα της τεχνολογίας, και γράφει για κακώς κείμενα, βιβλία που έχει διαβάσει, και αιχμές της τεχνολογίας.
 
 
 
 

Προσθήκη σχολίου

Όλα τα πεδία είναι υποχρεωτικά. Ο κώδικας HTML δεν επιτρέπεται.